Адміністрація Трампа тестує ШІ для погодження медпослуг у Medicare
У США тестують ШІ для погодження послуг Medicare: документи вказують на затримки, відмови та фінансові стимули для підрядників.
Адміністрація президента США Дональда Трампа у січні запустила пілотну програму WISeR, яка використовує штучний інтелект і машинне навчання для попереднього погодження окремих медичних послуг для пацієнтів Medicare. Програма діє у шести штатах — Нью-Джерсі, Огайо, Оклахомі, Техасі, Аризоні та Вашингтоні — й розрахована до кінця 2031 року, повідомляє Ars Technica.
WISeR має перевіряти доцільність виплат Medicare за визначені послуги та скорочувати витрати, пов'язані з шахрайством, марними й неналежними витратами. Попереднє погодження запровадили приблизно для десятка видів допомоги, зокрема стимуляції нервів, епідуральних стероїдних ін'єкцій проти болю, операцій зі зрощення шийних хребців, засобів для лікування ран, а також процедур у разі нетримання та еректильної дисфункції.
Затримки та відмови
Документи, оприлюднені Electronic Frontier Foundation, вказують на проблеми під час запуску програми. Компанія Innovaccer просила відтермінувати старт, а після відмови уряду тимчасово налаштувала систему на автоматичне схвалення всіх заявок, щоб не допустити накопичення необроблених звернень. Інший підрядник, Zyter, протягом кількох місяців мав розбіжності в даних, пов'язані з розмежуванням частин A і B програми Medicare.
За тижневим звітом станом на 30 березня, компанія Virtix розглянула 6096 запитів на попереднє погодження: 2863 схвалила, а 3233, або 53%, відхилила. Рішення мали ухвалюватися протягом 72 годин, однак деякі звернення залишалися без відповіді тижнями або місяцями; щонайменше один запит перебував на розгляді 83 дні. У червні Центри Medicare і Medicaid застосували до Virtix план коригувальних дій через недотримання 72-годинного строку. У компанії заявили, що план завершився 14 серпня, а середній час ухвалення рішень було скорочено приблизно до 1,18 дня.
Модель оплати підрядників
Сенаторка Петті Мюррей на слуханнях у Сенаті порушила питання про фінансові стимули для приватних компаній, що оцінюють запити. За документами Центрів Medicare і Medicaid, учасники моделі отримують частку зекономлених коштів: після відмови у запиті відомство визначає регіональну базову вартість послуги та виплачує підряднику 25% цієї суми.
У меморандумі Офісу актуарія Центрів Medicare і Medicaid зазначено, що така модель створює для учасників стимул відхиляти якомога більше заявок. Водночас система оцінювання якості передбачає лише обмежене зниження виплат: за результату від 84% до 60% компанія отримує 95% належної їй винагороди, а за показника нижче 60% — 90%. Підрядники не отримують виплати за відмови, скасовані за результатами апеляції.
У травні Рахункова палата США дійшла висновку, що посадовці адміністрації Трампа не дотрималися належної процедури під час створення WISeR, що поставило під сумнів законність запуску моделі. За даними документів CMS, програму також планують поширити на онкологічне лікування, авіамедичне транспортування, МРТ, катетеризацію серця, кардіостимулятори та генетичні й молекулярні лабораторні дослідження.
