Адміністрація президента Трампа запустила ШІ-перевірку медичних послуг Medicare

Адміністрація президента США Дональда Трампа у січні запустила пілотну програму WISeR, яка застосовує штучний інтелект для погодження або відмови в окремих медичних послугах пацієнтам Medicare. Програму впровадили у шести штатах — Нью-Джерсі, Огайо, Оклахомі, Техасі, Аризоні та Вашингтоні. Як повідомляє Ars Technica, лікарі та пацієнти скаржилися на технічні проблеми, затримки з рішеннями й незрозумілі відмови у погодженні лікування.

WISeR — скорочення від Wasteful and Inappropriate Service Reduction — має зменшувати шахрайство, нераціональні витрати та зловживання у Medicare. Система вимагає попереднього погодження приблизно для десятка видів послуг, зокрема нейростимуляції, епідуральних стероїдних інʼєкцій від болю, операцій на шийному відділі хребта, засобів для лікування ран, а також терапії нетримання й еректильної дисфункції.

Затримки та відмови

Згідно з документами, оприлюдненими Electronic Frontier Foundation, запуск програми був поспішним. Підрядник Innovaccer просив відкласти старт, а після відмови уряду тимчасово налаштував систему на автоматичне схвалення всіх заявок, щоб не накопичувати нерозглянуті звернення. Інший підрядник, Zyter, кілька місяців мав розбіжності в даних через проблеми з розмежуванням заявок Medicare Part A та Part B.

Компанія Virtix станом на 30 березня розглянула 6096 заявок на попереднє погодження: 2863 з них схвалила, а 3233, або 53%, відхилила. Рішення мали ухвалюватися протягом 72 годин, однак у документах зафіксовані затримки на тижні й місяці; одна заявка залишалася нерозглянутою 83 дні. У червні Центри з надання послуг Medicare та Medicaid включили Virtix до плану коригувальних дій через недотримання триденного строку. Компанія заявила, що цей план завершився 14 серпня, а середній час розгляду заявок скоротився приблизно до 1,18 дня.

Фінансова модель підрядників

На слуханнях у Сенаті сенаторка Патті Мюррей звернула увагу на порядок оплати роботи приватних компаній, які проводять оцінку заявок. Документи CMS передбачають, що учасники моделі отримують частку зекономлених витрат: за кожну відмову CMS визначає регіональну орієнтовну вартість послуги та виплачує підряднику 25% цієї суми.

Водночас в інструкціях CMS зазначено, що учасники програми матимуть стимул відхиляти якомога більше заявок. Система оцінки якості передбачає зниження виплат за неправомірні відмови, але за результату від 84% до 60% компанія все одно отримує 95% належної їй частки. Якщо відмову успішно оскаржують, виплата за неї не нараховується.

Мюррей заявила, що має намір домагатися припинення програми. За документами CMS, надалі систему попереднього погодження планують поширити, зокрема, на онкологічне лікування, авіамедичне транспортування, МРТ, катетеризацію серця, кардіостимулятори та генетичні й молекулярні лабораторні тести.